Formulaire d’inscription du patient aux services du programme VICTOIREMD

Instructions

En quoi consiste le programme?

Le programme VICTOIREMD est commandité par Amgen Canada et administré par une tierce partie offrant des services de soutien aux patients, c’est-à-dire des spécialistes de l’accès aux médicaments qui sont au service des patients. Les spécialistes en remboursement des médicaments du programme VICTOIREMD aideront à déterminer si un patient détient un régime privé ou public d’assurance médicaments, et si ce patient est admissible au soutien offert par Amgen Canada. Une fois l’admissibilité confirmée, le patient recevra son traitement.

Comment s’inscrire?

Si votre médecin vous a prescrit VectibixMD (panitumumab) ou KyprolisMD (carfilzomib), vous pouvez vous inscrire en remplissant le présent formulaire. Dès que vous transmettrez le formulaire rempli, le programme VICTOIREMD communiquera avec vous pour compléter votre inscription.

Besoin d’aide?

La ligne d’assistance du programme VICTOIREMD (1-888-706-4717) vous donne accès, à vous et à votre proche aidant, au soutien d’une personne dévouée, qui connaît bien les médicaments oncologiques et hématologiques d’Amgen Canada ainsi que le processus de remboursement.

Voici les heures durant lesquelles vous pouvez appeler :
Du lundi au vendredi :

  • De 9 h 30 à 21 h 30, heure normale de Terre-Neuve
  • De 9 h à 21 h, heure normale de l’Atlantique
  • De 8 h à 20 h, heure normale de l’Est
  • De 7 h à 19 h, heure normale du Centre
  • De 6 h à 18 h, heure normale des Rocheuses
  • De 5 h à 17 h, heure normale du Pacifique

Choisissez le service du programme VICTOIREMD qui vous intéresse :

Sélectionnez le produit qui vous a été prescrit :